民事判决书
                          （2010）西民初字
原告赵某，男，1990年3月1日出生，汉族，北京金鼎公司职员，住河北省沧州市。
   委托代理人王占华律师
   委托代理人陈晓琼律师
被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区。
负责人廖某，职务总经理
委托代理人黄某某
原告赵某与中国平安保险股份有限公司北京分公司(以下简称保险公司)人向保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员刘建勋独任审判，公开开庭进行审理。赵某的委托人、保险公司委托人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
赵某诉讼称：2009年5月21日，赵某的工作单位北京金鼎恒通轻钢彩板有限公司（以下简称金鼎公司）作为投保人以该公司职员（含赵某）63人为被保险人，与保险公司订立了人身保险合同。合同约定，被保险人因遭受意外伤害而支出的医疗费用，由保险公司负责承担。
保险合同成立后的2010年3月12日，赵某在施工过程中受伤并因此住院接受治疗，花费医疗费用29800.元。赵某向保险公司提出给付保险金的请求后，保险公司以“投保时告知职业不符”为由拒绝给付保险金。
赵某认为，保险公司应当承担给付保险金的义务，因此起诉保险公司，诉讼请求如下：
  1、请求法院判令保险公司给付意外伤害医疗保险19900.元；
  2、请求法院判令保险公司给付住院现金补贴保险金1620元；
  3、请求法院判令保险公司负担本案的诉讼费用。
赵某在起诉书中列明的诉讼请求为，请求法院判决保险公司给付保险金29800.元。在本院开庭审理时，赵某变更诉讼请求如前述。
保险公司辩称：2009年4月，金鼎公司向保险公司投保时，称被保险人所从事的工作为泥水工，泥水工为四类职业，保险公司按照四类职业向金鼎公司收收了保险费，保险标准为每人每份保险262元。保险事故发生后，保险公司经调查发现被保险人所从事的职业是钢结构安装，该类职业属于五类职业，保险费标准为每人每份540元。金鼎公司谎报保险人的职业，未履行如实告知义务，并且因此少缴纳保险费1万元。鉴于上述情形，保险公司作出了拒绝给付保险金的决定，该决定具有正当依据。
此外，按照保险合同的约定，保险公司对于被保险人治疗期间支出的自费药物和自费治疗项目不应当承担保险责任。
综上所述，保险公司不同意赵某的诉讼请求。
本案在审理起程中，赵某向本院提交以下证据：
1、 保险单；
2、 保险层级信息表；
3、 被保险人清单；
4、 意外伤害团体医疗保险条款；
5、 意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款；
6、 保险费发票价 ；
7、 赵某医疗费用发票、住院费用汇总表、出院证、令诊断证明及住院病案（原件）；
8、 理赔申请书；
9、 保险公司出具的拒赔通知书。
除证据7之外，保险公司认可上述其余证据的客观真实性。此外，保险公司表示需要对证据7进行核实。
本院确认上述证据的客观真实性。
本案在审理过程中，保险公司向本院提交以下证据：
1、 保险“套餐”说明
保险公司提交此证据目的在于证明，该公司依据这份文件所载明的职业类别划分标准，确定保险费费率。
赵某不认可这份文件的客观真实性，称保险公司从未向投保人金鼎公司提交该文件。
本院确认上述文件客观有存在，鉴于保险公司没有向本院提交证据证明该公司曾经将上述文件提交给本案争议所涉及的保险合同的投保人金鼎公司，故本院不确认上述证据与本案诉争事项的关联性。
2、 投保单与平安团体人身险业务信息报告书
保险公司提交此证据目的在于证明，投保人金鼎公司在订立之份保险合同时，向保险公司申报被保险人赵某的职业类别为水泥工，实际上赵某并非从事此类工作。
赵某认可上述证据的客观真实性，但不认可保险公司的证明目的，赵某称，其向投保人金鼎公司询问过，金鼎公司称保险公司在订立保险合同时从未向该单位询问过赵某的具体工种，投保人仅向保险公司提供了被保险人清单，该清单上“水泥工”的字样不是投保人书写的。
本院确认上述证据的客观真实生，对于该证据的证明作用后述。
3、 保险事故询问笔录和赵某工作现场的照片
保险公司提交此证据目的在于证明，赵某从事的工作是钢结构安装而不是泥水工。
赵某认可上述证据的客观真实性。
本院对上述证据以确认。
通过对双方当事人所提交的证据进行审查，结合双方当事人对案件事实的陈述，本院对本案认定如下事实：
一、2009年4月8日，金鼎公司作为投保人签署了投保单，向保险公司投保“智诚套餐”。本院经审读投保单发现，保险公司在该投保单中，对于被保险人的健康状况和残障状况进行了询问，但未询问被保险人所从事的具体工作。在订立保险合同的过程中，金鼎公司向保险公司提交了《2009年工人保险名单》，上述名单两页组成，以打印安体载明了64名被保险人的姓名和身份证号码（其中包括本案原告赵某），并且加盖有金鼎公司的印章。上述两页名单，均在右上角以手书字体标注了“智诚套餐”的字样和“泥水工”的字样。
二、收到金鼎公司提出的投保要求后，保险公司于2009年5月21日签发了保险单，该保险单记载了以下主要内容：
（一）投保人为金鼎公司；
（二）首期投保人数为63人；
（三）保险期间为自2009年4月9日起至2010年4月8日24时止；
（四）保险单上设置有“特别约定”条款，其中载明以下与本案争议有关的内容：267险种约定的免赔额为100元，赔会比例为100%。
保险公司还制作了保险层级信息表，该信息表载明，保险公司承担的保险项目为“智诚套餐”，该套餐包括的具体保障内容与本案诉争事项有关的是“228附加现金补贴3份”和“267附加意外医疗20000.元”。
保险公司还制作了上述保险合同项下的被保险人清单，载明被保险人包括本案原告赵某。
三、“267附加意外医疗”所适用的保险条款是由保险公司提供的格式条款。
该条款城第三条约定的保险责任是：被保险人每次因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗的，保险公司就其该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用、在保险约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。
该保险条款在第十七条对于“医疗费用”作出如下释义：医疗费用是指符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。
四、“228附加现金补贴”所适用的保险条款也是由保险公司提供的格式条款。
该条款第二条约定的保险责任是：被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起180日内因该事故进行住院治疗，保险公司按照被保险人的合理住院天数，每份保险第一住院天数给付10元人民币的标准，给付意外住院医疗现金补贴。
五、金鼎公司于2009年5月20日向保险公司交纳了保费16380元。
六、2010年3月12日，赵某在河南省许昌市从事钢结构安装工作时意外受伤，于当日入住许昌市交通医院接受治疗，于2010年5月5日出院。住院期间，赵某支出医疗费用29800元。
七、赵某向保险公司提出给付保险金的请求之后，保险公司于2010年6月7日出具了理赔批单，以金鼎公司在投保时告知被保险人的职业与事实不符为由，作出了不予给付保险金的理赔结论。
八、赵某不接受保险公司的理赔意见，遂提起本案诉讼。
本案于2010年9月27日公开开庭审理本案时，代理保险公司与金鼎公司订立本案争议所涉及的保险合同的业务员邓某某，作为证人出庭作证，其证言内容如下：邓某某自2007年12月起开始在保险公司从事保险代理人的工作，其与金鼎公司的经理徐某某于2007年相识，并且开始向徐某某推销保险产品。订立保险合同时，邓某某并未向徐某某提交保险产品说明书。但是，徐某某此前已经通过其他途径获得了保险产品说明书。投保时，徐某某只是在投保单上加盖了金鼎公司的印章，此外并未填写投保书的其他内容。投保单上的内容也不是由邓某某填写的。邓某某将加盖金鼎公司印章的空白投保单交回保险公司后，保险公司的其他人员填写了投保书。在订立本案争议所涉及的保险合同时，保险公司没有就被保险人的职业类别划分对邓某某进行培训，因此其不清楚被保险人所从事的职业是如何划分的，也没有向金鼎公司的经理徐某某说明被保险人的职业类别不同导致投保人交纳保险费的金额不同，并且没有向金鼎公司询问被保险人所从事的具体工作。被保险人清单是金鼎公司打印后交给邓某某的，当时清单上并未打印被保险人所从事的具体工作。邓某某将上述被保险人清单交给保险公司后，保险公司负责审核的人员询问“轻钢彩板是做什么的”邓某某当时也不知道具体做什么，负责审核的人员让邓某某清单上书写“泥水工”，邓某某遂上上述被保险人清单上书写了“泥水工”这几个字。邓某某还陈述称，保险公司负责审核的人员是王海军。
针对邓某某上述证言内容，保险公司于2010年9月27日向本院提出书面申请，申请本院通知该公司职员王海军出庭作证。
2010年11月25日，本院审判人员与保险公司代理人谈话。保险公司代理人向本院作出以下陈述：王海军已经离职，故一再申请其作为证人出庭作证。鉴于赵某的治疗行为发生于河南许昌，故本院询问保险公司是否可以向本院提供当地的社会基本医疗保险有关文件，并且依据有关文件向本院说明赵某治疗过程中发生的自费医疗项目的明细及金额。保险公司公司代理人向本院陈述，不能提供相关明细及河南当地的社会医疗保险相关文件。赵某支出的自费医疗项目项下的金额大约为2000.余元。
   本院认为，本案争议所涉及的保险合同，经本院审查未发现具有现行法律所规定的导致合同无效的情形，属于有效的保险合同。以此为基础，本案争议焦点应当确定为，金鼎公司在订立保险合同时，是否存在向保险公司不实告知被保险人所从事职业类别的情形？保险公司拒绝给付保险金的理由是否成立？
一、 审理本案所适用的法律
《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）自1995年10月1日起施行。2002年立法机关对保险法进行了修订。2009年立法机关再次对保险法进行了修订，修订后的保险法自2009年10月1日起施行。
《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》（指2009年修订的保险法）若干问题的解释（一）》第一条规定：保险法施行后成立的保险合同发生的纠纷，适用保险法的规定。保险法施行前成立的保险合同发生的纠纷，除本解释另有规定外，适用当时的法律规定动作 当时的法律没有规定的，参照适用保险法的有关规定。第三条规定：保险合同成立于保险法施行前而保险标的转让、保险事故、理赔、代位求偿等行为或事件，发生于保险法施行后的，适用保险法的规定。
本案争议所涉及的保险合同成立于2009年5月，在2009年修订的保险法施行之前。但是，本案争议所涉及的保险事故发生于2010年3月，在2009年修订的保险法施行之后。因此，审理本案适用2002年修订的保险法以及2009年修订的保险法的相关规定。
二、 关于金鼎公司在订立保险合同时是否存在未向保险公司如实告知被保险人所从事工作的情形
保险公司拒绝向赵某给付保险金的理由是：金鼎公司在订立保险合同的过程中，未就赵某所从事的工作，向保险公司履行如实告知义务。具体而言，金鼎公司将赵某实际从事的钢结构安装工作，谎报为泥水工。而且，金鼎公司上述不履行如实告知义务的行为，直接影响保险公司决定是否承保。钢结构安装属于五类职业，该类职业保险费标准为每人每份540元；泥水工则为四类职业，该类职业保险费标准为每人每份262元。
对于保险公司上述答辩意见，本院作出如下分析：
（一） 法律规定
2009年修订的保险法第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
2002年修订的保险法第二七条第一款规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
（二） 投保人履行如实告知义务的前提
2002年修订的保险法、2009年修订的保险法，对于投保人履行如实告知义务的前提作出的规定是一致的，即“保险人提出询问”。据此可以得出的结论是，有关保险标的或者被保险人的情况，凡保险公司未提出询问者，投保人一律不负如实告知义务，无论该信息对于保险公司决定承保或者提高保险费是否具有重要意义。
（三） 本案情形
本院综合审查本案全部证据判定，保险公司在订立保险合同时未就被保险公司赵某所从事的具体的职业向投保人进行询问，理由如下：
1、 投保书
投保书是由保险公司设计印制的格式化文件是，供投保人提出保险要求时填写。投保书设计有“投保人告知声明书”栏目，保险公司在该栏目内就被保险人的健康状况和是否具有其他保险保障进行了询问，但没有询问被保险人所从事的具体工种。
2、 被保险人名单
被保险人名单共有两页，以打印文字载明了包括赵某在内的64位被保险人的姓名与身份证号码，并且加盖有投保人金鼎公司的印章。上述文件显然由金鼎公司向保险公司提交的。需要分析的问题是，该被保险人名单上以手书文字书写的“泥水工”的文字，是否由金鼎公司书写？保险公司认为，上述“泥水工”三个字是由金鼎公司的人员书写的，书写这三个字的作出在于向保险公司告知被保险人所从事的具体工种。本院经综合分析本案其他证据的证明作用，判定不采纳保险公司的陈述，理由如下：
（1） 保险公司在订立保险合同的过程中处于优势地位和主导地位，保险公司可以要求投保人金鼎公司补充完善其提交的各种投保资料。在金鼎公司提交的被保险人名单内容有所欠缺（如缺少被保险人从事的具体工种）情形下，保险公司既可以要求金鼎公司重新打印该名单，也可以要求金鼎公司在该名单上手书补充有关内容后加盖印章。实际情形是，被保险人名单上以显然别于其他内容的手书字体书写的“泥水工”内容之上，并未加盖金鼎公司的印章以佐证书写者的身份，因此本院更倾向于认定上述内容不是由投保人金鼎公司名称书写。
    （2）保险公司的业务员邓某某在本案审理过程中出庭作证称，其在代理保险公司与金鼎公司订立保险合同时，并未向金鼎公司询问被保险人所从事的具体职业。被保险公司名单的“泥水工”三个字，不是金鼎公司书写的，而是由保险公司的核保人员授意邓某某书写的。综观证人邓某某的证言，内容清晰且并无明显违背逻辑之处。虽然本院不倾向于依据邓某某的证言判定保险公司的核保员授意邓某某在被保险人名单上书写“泥水工”中几个字，但综合其他证据所印证的内容，本院判定上述“泥水工”这几个字不是金鼎公司书写的。
综合以上两方面的内容本院判定，被保险人名单上的“泥水工”三个字不是金鼎公司书写的，保险公司以被保险人名单上被书写了“泥水工”为由主张金鼎公司未履行如实告知义务，理由不能成立。
综上所述，一方面，保险公司在订立保险合同的过程中，未就被保险人所从事具体工种向投保人进行询问，其后果为金鼎公司无须就相关问题向保险公司履行如实告知义务；另一方面，金鼎公司在订立保险合同的过程中，也不存在就被保险所从事具体工种向保险公司做出不实告知的行为，其后果为金鼎公司无须就此承担不利后果。因此，保险公司拒绝承担保险责任的理由不能成立。赵某工工作中意外受伤并且住院接受治疗，是保险合同所约定的保险责任范围内的保险事故，保险公司应当按照保险合同的约定，向赵某承担给付保险金的义务。
三、 关于保险公司给付保险金的具体内容
（一） 关于意外伤害团体医疗保险项下的保险金
该保险条款在第三条约定的保险责任是：被保险人每次因遭受意外伤害事故关在医院进行治疗的，保险公司就其该次事故发生之日起180日发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合同医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。
  此外保险单载明，该险种项下的免赔额为100元，赔付比例为100%；保险层级信息表载明，该险种项下的保险金额为20000元。赵某住院支出的医疗费用为29000元，在该险种项下的诉讼请求金额为19900元，医疗费用总额超过了保险金额，诉讼法请求低于保险金额。
本巡场注意到，保险条款在第十七条对于“医疗费用”作出如下释义：医疗费用是指符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。基于这一约定，保险公司如果主张自赵某医疗费用中扣除自费项目项下的金额，即应当向本院提交赵某医疗行为发生地（即河南许昌）的社会基本医疗保险相关规定，并据此进而证明赵某医疗费用支出中包含自费项目。鉴于保险公司没有完成上述证明义务，本院对于赵某医疗费用支出中是否含有自费项目不做判定，并且认定保险公司应当在本险咱项下向赵某给付保险金19900元。
（二）关于意外伤害住院现金补贴团体医疗队保险项下的保险金
该条款在第二条约定的保险责任是：被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起180日内因该事故进行住院治疗，保险公司按照被保险人的合理住院天数，每份保险每一住院天数给付10元人民币的标准，给付意外住院医疗现金补贴。
保险层级信息表载明，该险种项下的被保险人所获得的保障为3份。赵某住院期间为自2010年3月12日到2010年5月5日，共54天，赵某在本案中在该险种项下的提出的诉讼请求是要求法院判保险公司给付54天的住院补贴。本院据此判定，保险公司应当向赵某给付54天的住院补贴，每天30元，共计1620元。
综上，保险公司共计应当向赵某给付保险金21520元。
依照《中华人民共和国保险法（2002年修订）》第二条、第十七条第一款、《中华人民共和国保险法（2009年修订）》第十六条第一款的规定，判决如下：
被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内给付原告赵某保险金二万一千五百二十元。如果被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一百六十九元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。原告赵某预付案件受理费用的金额是二百七十三元，因其在法庭辩论前撤回部分诉讼请求而减少的案件受理费一百零四元，于本判决生效后退还原告赵某。
如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本巡场递交上诉状两份，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未本院交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。
                           审判员      刘建勋
                       二〇一〇年十二月二十七日